保険医療機関及び保険医療養担当規則に基づく掲示事項

地方厚生（支）局長への届出について

当院は、下記の事項を中国四国厚生局長に届出をしています。

特掲診療料に係る事項

• 別添１の「第９」の１の(3)に規定する在宅療養支援診療所
• 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料
• 外来・在宅ベースアップ評価料（Ｉ）

費用負担の参考

紹介状を持参せずに大学病院等を初診で受診した場合

• 保険診療としての患者負担金の他に、5,000円程度の自己負担金が必要です

当院にて紹介状を描いた場合

• 初診料288点 ＋ 機能強化加算80点 ＋ 診療情報提供料250点 ＝ 618点
  保険診療１割負担の場合620円　３割負担の場合1,850円

当院の特徴

• 他の医療機関の受診状況や処方薬を把握するため、お薬手帳のご提示やご質問をさせていただく場合がございます。
• 必要に応じて、専門医師や専門医療機関をご紹介いたします。
• 健康診断の結果など、健康管理に関するご相談に応じます。
• 福祉・保健サービスに関するご相談にも対応いたします。
• 診療時間外を含む緊急時の対応方法について、適切な情報提供を行います。

明細書発行体制について

医療の透明化や患者さんへの情報提供を推進していく観点から、領収書の発行の際に個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても明細書を無料で発行することと致しました。

明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点ご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合、その代理の方への発行を含めて、領収書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨お申し出ください。

保険外の負担金について

当院では、以下の項目等については実費の負担をお願いしています。

なお、衛生材料費等の治療（看護）行為及びそれに密接に関連した「サービス」又は「物」についての費用の徴収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の徴収は、一切認められていません。

一般診断書

発行診断書及び書類名	料金（税込）
診断書（当院所定）	4,000円
健康診断書	4,000円
死亡診断書	4,000円
身体検査書	4,000円
成年後見人診断書	7,700円
難病医療申請診断書	6,600円
猟銃免許診断書	4,000円
自賠責保険診断書	6,600円
その他一般的な診断書	4,000円

特殊診断書

発行診断書及び書類名	料金（税込）
年金関係診断書	7,700円
生命保険関係診断書	7,700円
身体障害者用診断書	7,700円
裁判所用診断書	13,200円
自賠責後遺障害診断書	11,000円
死体検案書	7,700円
その他特殊な診断書	7,700円

証明書

発行診断書及び書類名	料金（税込）
自賠責診療報酬明細書	4,000円
通院証明書	4,000円
医療費領収証明書	1,500円
就労可能証明書	4,000円
おむつ使用証明書	1,500円
その他の証明書	1,500円

面談料

発行診断書及び書類名	料金（税込）
自賠責・生命保険等	18,800円/30分あたり

自動車使用料

内容	料金（税込）
交通費（5ｋm）まで	600円
交通費（1ｋm増すごとに）	20円
交通費（深夜）	500円
交通費（臨時往診）	350円