心療内科問診票 成人の方（大学生以上） 1お名前を教えてください 患者氏名 記入者 続柄 メールアドレス 2相談について 相談したい内容をご記入ください 今回のことで他の医療機関を受診しましたか？ はい いいえ 「はい」と答えた方 医療機関名 科名 時期 その症状はいつ頃からありますか？ その症状が起こるきっかけはありましたか？ はい いいえ 「はい」と答えた方 どのようなきっかけがありましたか？ その症状のために、生活にどのような影響・支障がありますか？ その症状はどのようなときに悪くなり、または良くなりますか？ 悪くなるとき 良くなるとき 受診しようと思ったきっかけ 自分で受診しようと思った 人に勧められた その他 「その他」と答えた方 「人に勧められた」と答えた方 ３現在の状態について 1)睡眠 就寝 起床 寝付きが悪い 途中で目が覚める 朝早く目が覚める 熟眠感がない 日中に眠くなる いびきが大きい 睡眠中に息が止まっている 2)食欲 問題なし 減っている 増えている 美味しいと感じない 3)体重 ここ6ヶ月で体重が変化ない（2kg以内） ここ6ヶ月で体重が変化した（2kg以上） ここ6ヶ月で体重が何キロ増えましたか ここ6ヶ月で体重が何キロ減りましたか 便通 問題なし 下痢気味 便秘気味 便秘と下痢を繰り返す 身体のどこかに繰り返しおこる持続する痛みがありますか？ なし ある 「ある」と答えた方 どこですか？ 4今までの病気について 幼少期 未熟児 発育・発達の遅れ 発達障害 けいれん/てんかん 大きな怪我 不登校 ひきこもり その他 「その他」と答えた方 身体 緑内障 糖尿病 脳梗塞 心臓病 がん 食物アレルギー 薬物アレルギー その他 「その他」と答えた方 精神科 うつ病 双極性障害（躁うつ病） パニック障害 強迫性障害 認知症 その他 「その他」と答えた方 5お薬について 現在、飲んでいる病院の薬、市販の薬、サプリメントがありますか なし ある 何を飲んでいますか 薬の副作用が出たことがありますか？ なし ある 薬の名前と症状は？ ６喫煙、飲酒について 喫煙 吸わない 吸う 禁煙した 「吸う」と答えた方 「禁煙した」と答えた方 飲酒 飲まない 飲む 種類 量 頻度 ７女性の方へ 妊娠の可能性、授乳について 妊娠の可能性がある 妊娠の可能性がない 授乳中 ８学校/職業や趣味などについて 最終学歴 中学校 高校 専門学校 短大 大学 大学院 その他 「その他」と答えた方 卒業 中退 在学中 職歴についてお尋ねします 現在の職業 今までの職業 好きなこと・趣味が何かありますか？ ９ご家族について どなたと同居していますか？ 可能ならご年齢、職業も記載ください 血縁の方で、精神科や心療内科にかかっている/いた人はいますか？ はい いいえ 「はい」と答えた方 続柄 病名や症状 あなたを一番支えてくれるのはどなたですか？（家族外の方でも構いません） 送信する 内容を送信します。 よろしいですか？
1お名前を教えてください 患者氏名 記入者 続柄 メールアドレス 2相談について 相談したい内容をご記入ください 今回のことで他の医療機関を受診しましたか？ はい いいえ 「はい」と答えた方 医療機関名 科名 時期 その症状はいつ頃からありますか？ その症状が起こるきっかけはありましたか？ はい いいえ 「はい」と答えた方 どのようなきっかけがありましたか？ その症状のために、生活にどのような影響・支障がありますか？ その症状はどのようなときに悪くなり、または良くなりますか？ 悪くなるとき 良くなるとき 受診しようと思ったきっかけ 自分で受診しようと思った 人に勧められた その他 「その他」と答えた方 「人に勧められた」と答えた方 ３現在の状態について 1)睡眠 就寝 起床 寝付きが悪い 途中で目が覚める 朝早く目が覚める 熟眠感がない 日中に眠くなる いびきが大きい 睡眠中に息が止まっている 2)食欲 問題なし 減っている 増えている 美味しいと感じない 3)体重 ここ6ヶ月で体重が変化ない（2kg以内） ここ6ヶ月で体重が変化した（2kg以上） ここ6ヶ月で体重が何キロ増えましたか ここ6ヶ月で体重が何キロ減りましたか 便通 問題なし 下痢気味 便秘気味 便秘と下痢を繰り返す 身体のどこかに繰り返しおこる持続する痛みがありますか？ なし ある 「ある」と答えた方 どこですか？ 4今までの病気について 幼少期 未熟児 発育・発達の遅れ 発達障害 けいれん/てんかん 大きな怪我 不登校 ひきこもり その他 「その他」と答えた方 身体 緑内障 糖尿病 脳梗塞 心臓病 がん 食物アレルギー 薬物アレルギー その他 「その他」と答えた方 精神科 うつ病 双極性障害（躁うつ病） パニック障害 強迫性障害 認知症 その他 「その他」と答えた方 5お薬について 現在、飲んでいる病院の薬、市販の薬、サプリメントがありますか なし ある 何を飲んでいますか 薬の副作用が出たことがありますか？ なし ある 薬の名前と症状は？ ６喫煙、飲酒について 喫煙 吸わない 吸う 禁煙した 「吸う」と答えた方 「禁煙した」と答えた方 飲酒 飲まない 飲む 種類 量 頻度 ７女性の方へ 妊娠の可能性、授乳について 妊娠の可能性がある 妊娠の可能性がない 授乳中 ８学校/職業や趣味などについて 最終学歴 中学校 高校 専門学校 短大 大学 大学院 その他 「その他」と答えた方 卒業 中退 在学中 職歴についてお尋ねします 現在の職業 今までの職業 好きなこと・趣味が何かありますか？ ９ご家族について どなたと同居していますか？ 可能ならご年齢、職業も記載ください 血縁の方で、精神科や心療内科にかかっている/いた人はいますか？ はい いいえ 「はい」と答えた方 続柄 病名や症状 あなたを一番支えてくれるのはどなたですか？（家族外の方でも構いません） 送信する 内容を送信します。 よろしいですか？
