心療内科・精神科
問診票フォーム
※問診票フォームでのご連絡はご予約とは異なります。お電話でご予約いただいてからスタッフの指示に従って問診票フォームをお送りください。
※未成年の場合は保護者の方が問診票をご入力ください。ご本人の問診票は来院後にご記入いただきます。
心療内科外来について
体だけでなく、心理的・社会的な要因からも引き起こされている「からだの症状」を診療しています
心療内科では内科ベースに全人的に患者さんを診させて頂きます。身心医療課のスタッフ（公認心理師・臨床心理士）と共にチーム医療をしています。心療内科がどんな診療科なのかをよくご理解して頂くために身心医療課の項もご参照ください。
＞身心医療課のページへ
こんな患者さんはご相談ください
これまで専門病院でも診断名がつかないとか、「病気ではない」「原因や対処法がわからない」などと言われたが、今も症状が続いているため、生活に支障をきたしておられる方。
次のような方は、ご相談ください
- これまで専門病院でも診断名がつかないと言われた
- 病気ではないと言われた
- 原因や対処法がわからないなどと言われた
- 上記のようなことがあったが、今も症状が続いているため、生活に支障をきたしている
具体的な病気や症状
- 循環器系：動揺性高血圧、難知性高血圧、原因不明の胸痛・動悸・失神・息苦しさ、一部の不整脈
- 慢性疼痛：全身の痛み・頭痛・胸痛・腹痛・腰痛・手足の痛み
- 運動器神経系：あらゆるしびれ、筋緊張による頭痛・肩こり・首こり、しゃべりにくさ、口や喉の違和感、片頭痛、原因不明のめまい・ふらつき
- 消化器系：機能性ディスペプシア、ガスペイン、過敏性腸症候群、再発性胃潰瘍、食道痙攣（胸痛）、腹痛、原因不明の嘔気嘔吐、難治性下痢
- その他：高度肥満、心因性発熱など
※日本心療内科学会登録医
心療内科外来の受診について
心療内科は『完全予約制』です
はじめての診察の方は前もってお電話でご予約ください。
※心療内科は完全予約制です。時間厳守でのご来院をお願いいたします。
🅰 心療内科医と公認心理師・臨床心理士チームによる心身医学的な専門診療
- 初診で公認心理師・臨床心理士の予診50分程度＋心療内科医による1〜1.5時間の専門的診療
- 再診も30分の心療内科医による専門的診療
診療費用について
予約金は初診・再診問わず毎回頂戴しております。ご理解の程、よろしくお願いいたします。
事前問診票
※問診票フォームでのご連絡はご予約とは異なります。お電話でご予約いただいてから問診票フォームをお送りください。
予約時に事前問診表の記入を依頼された方は下記のフォームより入力してください。
必ず受診当日の1週間前までにご入力をお願いいたします。
▶未成年の方（高校生相当以下）用問診票フォーム
※未成年の場合は保護者の方が問診票をご入力ください。ご本人の問診票は来院後にご記入いただきます。
▶成人の方（大学生以上）用問診票フォーム
入力方法がわからない場合は問診票を印刷して記入してください。
▶未成年の方（高校生相当以下）
心療内科-保護者用問診票
▶成人の方（大学生以上）
心療内科-問診票
※ダウンロード後、印刷してからご記入ください。
「入力ができない」「印刷ができない」という方は当日ご来院時にご記入いただきますのでご安心ください。
初診の流れ
予約時にご案内した時刻にお越しください
1.問診票の記入（約5分）
まずは当日の体調などについて、問診票に記入していただきます。
事前に予約フォームや印刷してのご記入ができなかった場合は、来院後にご記入いただきます。
2.公認心理師・臨床心理士による予診(約50分)
心の専門家である公認心理師・臨床心理士が、患者さんに寄り添い、現在の状況を確認させていただきます。
3.心療内科医による診察(約60〜90分)
患者さんの人間全体を見渡す医療(全人医療)により問題の克服をはかる専門性の高い診療を行います。
4.次回のご予約
継続的なサポートを行うために次回のご予約をお取りしています。
※再診は約30分の診療です。
🅱 家庭医療専門医によるメンタルケアチーム（小児・思春期含む）
- 初診時の公認心理師・臨床心理士の評価なく問診表での評価と30分程度の家庭医療専門医による診療
- 再診は15分〜20分程度の家庭医療専門医による診療
診療費用について
予約金は不要ですが、公認心理師・臨床心理士のカウンセリング併用の場合は
自費診療（4000円/50分）が必要となります。
事前問診票
※問診票フォームでのご連絡はご予約とは異なります。お電話でご予約いただいてから問診票フォームをお送りください。
予約時に事前問診表の記入を依頼された方は下記のフォームより入力してください。
必ず受診当日の1週間前までにご入力をお願いいたします。
▶未成年の方（高校生相当以下）用問診票フォーム
※未成年の場合は保護者の方が問診票をご入力ください。ご本人の問診票は来院後にご記入いただきます。
▶成人の方（大学生以上）用問診票フォーム
入力方法がわからない場合は問診票を印刷して記入してください。
▶未成年の方（高校生相当以下）
心療内科-保護者用問診票
▶成人の方（大学生以上）
心療内科-問診票
※ダウンロード後、印刷してからご記入ください。
「入力ができない」「印刷ができない」という方は当日ご来院時にご記入いただきますのでご安心ください。
初診の流れ
ご予約時間の20分前にご来院ください
1.問診票の記入（約15分）
まずは当日の体調などについて、問診票に記入していただきます。事前に予約フォームや印刷してのご記入ができなかった場合は、来院後にご記入いただきます。
2.家庭医療専門医による診察（約30分）
患者さん・ご家族・学校や職場環境などの全体を見渡す医療(全人医療)により問題の克服をはかる診療を行います。
3.次回のご予約
継続的なサポートを行うために次回のご予約をお取りしています。
※再診は約15〜20分の診療です。