【保護者記載用】 心療内科問診票 未成年の方（高校生相当以下）
5生活習慣について
睡眠
起床
就寝
好きなことを教えてください
塾や習い事に行っていますか？
テレビ、ゲーム、インターネットの動画(youtubeなど)について
何が好きですか
平日どのくらい見ますか？
時間
休日どのくらい見ますか？
時間
以下の中で当てはまるものにチェックしてください
本人の所属を教えてください。(学校・学年など)
学校名・学年
6家族についてお聞きします
どなたと同居していますか？
ご家族について(書ける範囲で結構です)
父
母
兄弟姉妹(1人目)
兄弟姉妹(2人目)
兄弟姉妹(3人目)
祖父
祖母
その他家族がいれば記載してください
家族について気になる方がいれば教えてください
てんかん/知的障害/発達障害のある方はいますか?
※いると答えた場合、どなたですか？
精神科、神経の病気などで受診している人がいますか？
※いると答えた場合、どなたですか？
病名は？
ご家族や親せきでお子さんと良く似ている人がいますか？
