心療内科問診票 未成年の方(高校生相当以下) 基本情報 患者氏名 必須 記入者 必須 続柄 必須 メールアドレス 必須 相談について 相談したい内容をご記入ください 今回のことで他の医療機関を受診しましたか? はい いいえ 「はい」と答えた方 医療機関名 科名 時期 いつ頃から気になっていましたか? 今回のことが起こるきっかけはありましたか? はい いいえ 「はい」と答えた方 どのようなきっかけがありましたか? 受診しようと思ったきっかけ 自分で受診しようと思った 人に勧められた その他 「その他」と答えた方 「人に勧められた」と答えた方 お子さんの体調面はどうですか? 食欲 問題なし 減っている 増えている 美味しいと感じない 体重 ここ6ヶ月で体重が変化ない(2kg以内) ここ6ヶ月で体重が変化した(2kg以上) ここ6ヶ月で体重が何キロ増えましたか ここ6ヶ月で体重が何キロ減りましたか 便通 問題なし 下痢気味 便秘気味 便秘と下痢を繰り返す どこか痛いところがありますか? なし ある 「ある」と答えた方 以下の中で当てはまるものにチェックしてください 吐き気 嘔吐 身体がだるい 車酔い 気分が落ち込む 気分の変動が激しい 元気な時期と落ち込む時期を繰り返している 疲れやすい 過呼吸 やる気が出ない 暴力がある 「暴力がある」と答えた方 現在、飲んでいる病院の薬、市販の薬、サプリメントがありますか なし ある 何を飲んでいますか 生まれてから今まで当てはまるものがあればチェックしてください 幼少期 未熟児 発育・発達の遅れ けいれん/てんかん 大きな怪我 不登校 ひきこもり その他 「その他」と答えた方 身体 アトピー性皮膚炎 食物アレルギー 薬物アレルギー その他 「その他」と答えた方 発達障害を指摘されたことがありますか? ある ない 診断名を教えてください 診断された場所を教えてください 以下のものがいつごろだったか教えてください(思い出せる範囲で結構です)。 1.微笑む 歳 ヶ月 2.物を目で追う 歳 ヶ月 3.欲しいものに手を伸ばす 歳 ヶ月 4.指さし 歳 ヶ月 5.首の座り 歳 ヶ月 6.寝返り 歳 ヶ月 7.お座り 歳 ヶ月 8.はいはい 歳 ヶ月 9.つかまり立ち 歳 ヶ月 10.ひとり歩き 歳 ヶ月 11.意味がわからないが、何かをしゃべってくれる 歳 ヶ月 12.通じる言葉が出る 歳 ヶ月 13.二語分(あれ とって、など) 歳 ヶ月 1か月健診、乳児検診、1歳半健診、3歳~3 歳半健診などで何か指摘されたことはありますか? 1か月健診 乳児検診(3-5ヵ月健診) 1歳半健診 3歳~3歳半健診 生活習慣について 睡眠 起床 就寝 寝付きが悪い 途中で目が覚める 昼夜逆転 朝起きられない 好きなことを教えてください 塾や習い事に行っていますか? テレビ、ゲーム、インターネットの動画(youtubeなど)について 何が好きですか 平日どのくらい見ますか? 時間 休日どのくらい見ますか? 時間 以下の中で当てはまるものにチェックしてください 行きたがらない/行かない 集団行動が得意ではない いじめられやすい 対人関係がうまく行かない/友達ができない 友達をいじめる 暴言/暴力が多い 勉強が遅れている、ついていけない じっとしているのが苦手 忘れ物が多い 本人の所属を教えてください。(学校・学年など) 学校名・学年 普通級 特別支援学級(情緒クラス) 特別支援学級(知的クラス) 特別支援学校 家族についてお聞きします どなたと同居していますか? ご家族について(書ける範囲で結構です) 父 母 兄弟姉妹(1人目) 兄弟姉妹(2人目) 兄弟姉妹(3人目) 祖父 祖母 その他家族がいれば記載してください 家族について気になる方がいれば教えてください てんかん/知的障害/発達障害のある方はいますか? いる いない ※いると答えた場合、どなたですか? 精神科、神経の病気などで受診している人がいますか? いる いない ※いると答えた場合、どなたですか? 病名は? ご家族や親せきでお子さんと良く似ている人がいますか? 送信する 内容を送信します。 よろしいですか?